霍尔斯

     病种分值是不同出院病例的标化单位，可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。具体计算公式为：

RWi=mi/M

M：是指区域内全部病例平均住院费用。

mi：第 i 类病种组合内病例的平均住院费用，为综合反映历年疾病及费用的发展趋势，以近 3 年的往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值，如当前年度为 2019 年，则采用前三年历史数据，按照 2016 年:2017 年:2018 年=1:2:7 的比例进行测算。

     按照区域医院前三年的病例平均住院费用1:2:7 的比例进行测算，使用“均值”测算病种分值，高于均值的医院就可能影响到医保收入的减少，低于均值的医院就可能医保收入增加。

     针对每一病种组合中药品及耗材的标化单位，对资源消耗进行结构评价，包括DIP 药品分值（dRW）和DIP 耗材分值（cRW），依据全样本数据病例平均药品费用测算。医院DIP 药品占比和DIP 耗材占比数值越高，医院获得的DIP医保收入含金量就低，反之数值越低，医院获得的DIP医保收入含金量就高。

     分析：有助于医院加强病种成本管控，努力降低药占比和耗材比。

     DIP数量的多少，直接影响到医院的医保收入， DIP数量越多，与相应的分值对应，医院就能获得较多的医保收入，反之，DIP数量越少，医院获得的医保收入就少。

     分析：有利于缓解推诿患者现象发生，也容易推动医院争抢患者提升住院率。

     医院住院医保医保收入，不仅取决于DIP数量的多少，还取决于DIP结构，每个病种分值不一样，病种分值高的相对来说医院医保收入较高，病种分值低的相对来说医院医保收入就少。所以，医院在一定DIP数量的基础上，选择病种分值高的就可以获得较好的医保医保收入。

     分析：有助于推动医院加强学科建设，提高DIP病种集中度。

     DIP医保付费，按照医疗机构三级、二级、一级分级，设定了相应的系数，级别越高系数越高，系数越高医保支付结算率就高，医院获得医保医保收入相应越多。

     分析：有助于医院选择符合功能定位的病种，也容易推动医院升级冲动，不利于分级诊疗及同病同质同价。

     CCI 指数是为了解决当一个病例有多个严重程度较高的并发症/合并症时，如何更好地反映医疗成本，对病例进行精准支付的问题所构建的辅助目录，通过 CCI 指数，可以将病例的并发症/合并症严重程度分为极严重、严重、一般和无四个等级，医院CCI指数越高医院获得的医保医保收入就占优势，反之越低医院医保医保收入就不利。

     分析：有利于提高医院接诊大病积极性，也容易推动并发症和合并症高套码现象。

     疾病严重程度分型辅助目录可根据是否有并发症/合并症、并发症/合并症危及范围及死亡状态等疾病数据特征，将 DIP 内的病例区分为中度、重度及死亡 3 级不同的疾病严重程度。疾病严重程度越高，医院获得医保医保收入就较多，反之越低医院医保医保收入就少。

     分析：有助于提高医院医疗服务能力提升，提高接诊危急重症医院，减少推诿患者情况发生。

     肿瘤严重程度分型是针对肿瘤 DIP 的特异化校正目录，其是在疾病严重程度分型辅助目录的基础上叠加肿瘤转移、放化疗等将病例按照严重程度分为 5 级，包括死亡病例（VI 级）、死亡病例（VI 级）、转移病例（IV 级）、重度病例（Ⅲ级）、重度病例（Ⅲ级），肿瘤严重程度分型越高，医院获得的医保医保收入较高，这也是肿瘤医院在DIP付费中优势的反映。

     分析：有利于医院提高对肿瘤发展的重视程度，也容易导致肿瘤患者分值偏高情况发生。

     次要诊断病种辅助目录结合住院天数可划分为不同的级别：将住院天数 3 天及 3 天以下的病例作为 I-A 级；将仅有主诊断或次要诊断与主诊断无紧密关联的，住院天数 3天以上的病例作为 I-B 级。次要诊断级别也会影响到医院医保收入的多少。

     分析：有助于推进医生填写病案首页规范，减少人为因素增加更多的次要诊断。

     重点针对 18岁以下及 65 岁以上的病种进行筛查，给定加权系数，引导医院针对患者的病情采取合理的治疗方案，从而避免推诿危重病人。医院收治18岁以下及 65 岁以上的病种比例越高，获得的医保医保收入就高。

     分析：有利于提高医院对儿童及老年公益性强的科室激励倾斜的积极性，提供适宜的医疗服务。

     违规行为监管，病案质量指数包含合规性指数、编码套高指数、编码套低指数三部分；二次入院重点评价，同级医院二次入院针对因相同诊断在同级医院或同一医院再次入院，按照 7 天、14 天、30 天、90 天分别进行细化分析，应重点监管 7 天内的分解入院；低标入院评分侧重，病种分值（RW）通常很低，且住院天数很短，也就是常说的“低门槛入院”；

     超长住院评分，侧重超出区域内每病种平均住院日 1 倍及以上的为超长住院病例，通过大数据方法计算超长住院病例在不同医疗机构的发生率，与区域标准形成比对，从而反映医疗机构疾病治疗管理水平、床位使用效率，以及资源利用的科学程度等；

     死亡风险评分侧重，基于病种组合死亡率与均值的偏离程度，评估每个病种的死亡风险，通过其在不同风险分级总体病例中的占比，衡量病种组合中不该发生死亡病例的死亡率，借以判别医疗质量与救治能力。医院以上指标评分较高，医院获得的医保医保收入就好。

     分析：推动医疗大数据应用，提高医保智能监控水平。

     费用超低病例是指，将费用低于病种组合支付标准 50%的病例作为费用超低病例，这部分病例将按照对应病种组合标准据实支付。

     费用超高病例是指，将费用超过病种组合支付标准 2 倍以上的病例作为费用超高病例。结合费用超低、超高病例病种分值点值系数的计算，最终确定费用异常病例个案的支付费用，用于结算：

     病组支付标准费用异常病例校正= 费用异常病例病种分值点值系数 ∗ 结算点值∗ 病种组合分值

     从此可以看出，费用超低或超高病例占比过高，都会影响医院的医保医保收入。

     分析：有助于对于正费用超低和超高的纠正，促进医保支付更加公平公正。

     DIP基于预算机制，按照区域数法总额预算与DIP分值付费，DIP数量增加及结构变化用于住院医保结算总额预算不变，结算点值变动。这是医院不可控的，区域内医疗机构提供的DIP病种数量越多，结算点值就会“贬值”，直接影响医院医保医保收入缩水。

     分析：有助于加强医保基金风险防范，确保医保不穿底风险发生。

     医院行为的规范性会对医疗费用造成直接的影响，违规行为监管调控是为积极应对医院行为规范，基于 DIP 辅助目录中的违规行为监管调控指标以负性指标的形式对对应目录进行校正的方法。

第一， 专家评议与协商沟通会议原则上每季度召开一次，对本季度发现的医疗机构可疑违规病例进行核查，确认医疗机构违规病例及扣款金额。

第二， 病案质量指数的应用

医疗机构病案质量调节金 = 医疗机构病种结算费用*调节金比例*病案质量指数

第三， 医疗质量评分应用

除病案质量指数外，违规行为监管调控还包括二次入院、低标入院、超长住院以及死亡风险等医疗质量评分应用，具体计算方法如下：

     利用概率分级量化评估医疗质量及医院行为的规范程度，具体算法如下：

异常费用 = ∑(结算点值 ∗ 病例数) ∗ 辅助目录评分*医疗质量评价调节比例

     建议扣减费用为专家评议扣款金额加因医疗质量评分导致的扣款金额，具体算法如下：

建议扣减费用 = ∑异常费用i+专家评议扣款

其中异常费用i是第 i 个病种组合的异常费用。

这些都会影响到医院的医保收入。

     DIP 监管考核应该是对 DIP 试点医疗机构的行为，以及 DIP 实施的过程和结果进行的监督和管理。不仅监管结果，也监管过程，包括事前、事中、事后的全流程监管以及应用信息化手段进行的智能监管，有助于促进支付方式改革由一般性购买转型为战略性购买，最终实现“医、患、保”三方和谐共赢。

     监管考核指标主要包括：组织管理和制度建设、基线调查、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度。DIP监管考核力度的大小，都会影响到医院的医保收入。

     总之，DIP来了，基于资源消耗及结构合理的支付标准，遵循历史现实原则，能促进医保、医疗、医药协同联动，激发医疗服务供给侧治理动能，促使医疗机构以适宜的方法、合理的成本满足社会需求。提升医保基金使用效率，实现医保基金监管规范化、精细化和科学化，同时也赋能医院从粗放式发展模式向精益化内涵质量效益提升转型。