国家医保局公布典型违规问题
时间:2024-11-25 15:20 来源:未知 作者:adminho 点击:次
| 央视网消息：近日，国家医保局通报了一批典型违法违规案例，指出部分定点医疗机构在自查自纠过程中敷衍应付、责任落实不到位。根据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，定点医药机构应强化自我管理，及时开展自查整改。然而，飞行检查显示，多家医疗机构未能严格履行主体责任，甚至对反复出现的问题置之不理。 国家医保局总结历年检查情况，形成定点医疗机构违法违规问题清单，以指导其主动对照检查，并通过自我管理提升医保基金使用规范化水平。然而，有些机构不仅未按要求整改，还屡查屡犯，浪费医保基金资源，损害患者权益。以下为部分典型案例： 一、内蒙古自治区人民医院：82项问题，退回金额不足万分之一 内蒙古自治区人民医院存在违法违规金额高达3466.7万元，但在规定时间内退回医保基金金额仅为0元（飞检结束两周后补退3.23万元）。问题集中表现在以下几方面： 超标准收费：如“贴敷治疗”按耗材数量收费，而非按创面收费，涉及金额423.9万元。 过度诊疗：对短期住院患者多次开展临床意义不大的重复检测，涉及金额535.5万元。 分解收费：将一次性检查分拆成多次收费，涉及费用192.4万元。 二、江西省九江市第一人民医院：过度诊疗与重复收费问题突出 九江市第一人民医院存在42项问题，违法违规金额592.8万元，但仅退回医保基金1.96万元： 过度诊疗：无指征情况下多次检测梅毒、丙肝指标。 超标准收费：如对左右眼分开收费，随意增加项目次数。 重复收费：将已包含在手术费用中的过程性操作再次单独收费。 三、吉林省长春市中医院：重复收费、过度诊疗严重 该院违法违规金额1638.7万元，仅退回医保基金120.1万元： 超标准收费：如骨密度测定按部位多次收费。 过度诊疗：同一天重复开展类似检测，临床意义不大。 重复收费：对已包含在麻醉费用内的气管插管术额外收费。 四、河北省石家庄市人民医院：屡查屡犯，超标准收费泛滥 违法违规金额2000.9万元，退回医保基金108.2万元： 过度诊疗：对60岁以上患者广泛开展性激素检测，几乎无临床意义。 超标准收费：如小创面手术后按“大换药”标准收费。 重复收费：冠状动脉内膜旋磨术中，重复收取支架置入费用。 五、甘肃医学院附属医院（平凉市人民医院）：滥用检测项目 该院违法违规金额979.4万元，退回医保基金87.4万元： 过度诊疗：大范围开展无必要的肾脏和凝血功能相关检测。 六、山东省济南肾病医院：零自查整改金额 违法违规金额112.3万元，但自查自纠退回金额为0： 过度诊疗：无适应症患者滥用免疫抑制药。 重复收费：透析项目中重复收取已包含的置换液费用。 七、黑龙江省黑河市五大连池福康医院：超范围执业与项目串换 违法违规金额77.9万元，退回医保基金1.9万元： 超范围执业：未获批准擅自开展肿瘤化疗。 超标准收费：如彩超项目按高于标准价格收费。 下一步措施：严查严处，推动主体责任落实 国家医保局将对全国定点医疗机构自查自纠情况进行抽查复查，对自查自纠严重不到位、拒不整改的机构依法从严处理，并公开曝光。各定点医疗机构需持续自查自纠，主动发现问题并退回违规医保基金，真正落实自我管理主体责任，为医保基金的高效、规范使用保驾护航。 问题总结：常见违规行为分析 根据通报，各定点医疗机构的违法违规问题主要集中在以下几类： 超标准收费 常见于按项目次数、部位或耗材数量超出标准收费，如“贴敷治疗”“骨密度测定”“换药”等。 特点是违规收费金额大，直接增加患者负担，同时损耗医保基金。 过度诊疗 常见于无必要情况下重复检测或滥用诊疗项目，例如“糖化血红蛋白”频繁检测、“性激素六项”在老年患者中不必要开展等。 表现为滥用医疗资源，降低医疗服务质量。 分解收费与重复收费 如将整体检查拆分收费、重复收取已包含在综合费用中的过程性操作费用。 涉及范围广，如CT平扫、全麻气管插管术等，表现为患者利益受损和医保基金浪费。 超范围执业与项目串换 医疗机构未获批准擅自开展非许可范围业务，或用低成本手段替代高成本项目收费。 表现为对患者安全造成潜在威胁，破坏行业秩序。 深入原因剖析 主体责任落实不到位 部分定点医疗机构对自我管理的主体责任意识薄弱，将自查整改流于形式。个别机构甚至对历次检查指出的问题置若罔闻，屡查屡犯。 内部管理机制缺失 医疗机构内部缺乏对医保基金使用的规范化管理及审核机制，导致违规行为频发。 利益驱动与监管压力不足 一些医疗机构在利益驱动下滥用诊疗项目，选择性忽视医保政策规定；同时，地方监管力量不足，未能有效震慑违规行为。 监管建议与整改路径 强化自查自纠的执行力 各医疗机构应建立健全自查自纠机制，定期对医保基金使用情况开展全面核查。对于发现的问题，须限时整改，确保整改效果可持续。 加强医疗机构主体责任落实 医保局应定期开展警示教育，向定点机构通报典型案例，并对违规严重的机构追责，形成震慑效应。 优化监管模式，提升技术支撑 运用大数据分析和人工智能技术对医保基金使用情况进行实时监测，精准发现异常行为并及时介入。 建立信用评价与动态准入退出机制 引入信用评级体系，将违规行为纳入机构信用档案，并对违规严重或屡查屡犯的机构实行动态退出。 提高医护人员政策知晓度与职业操守 加强对医护人员医保政策和职业道德的培训，提升其合法合规诊疗意识，从源头减少违规行为。 推动医保基金高效使用的长效机制 国家医保局此轮飞行检查凸显了对医保基金使用监管的“宽严相济”理念。在维护医保基金安全的同时，也为定点医疗机构提升管理水平赋能。未来，需从以下几个方面建立长效机制： 精细化管理 医疗机构应围绕医保政策要求，建立覆盖费用审核、诊疗规范、流程管理等方面的精细化内部管理体系。 全链条协同 推动医保基金监管从单一环节向诊疗全过程覆盖，通过与医疗、医药、保险等多方协作，实现联防联控。 透明化监督 借助信息化手段，向社会公开机构整改情况和基金使用数据，接受多方监督，提升基金使用透明度。 医保基金是人民的“救命钱” 霍尔斯医疗管理咨询顾问表示，医保基金的规范使用关乎患者权益和社会公平。国家医保局对违规行为的零容忍态度和严厉处罚措施，表明了监管部门坚守医保基金安全的决心。希望各定点医疗机构能深刻认识自身责任，以自查自纠为契机，切实提升管理水平，共同维护医保基金的使用效率和公平性，让更多群众享受到优质高效的医疗服务。 (责任编辑：adminho) |