2021年11月19日，国家医保局发布了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号），明确提出从扩面、建机制、打基础、推协同四个方向分阶段推进改革，加速医保支付方式的完善，实现提质增效目标。2024年是这一行动计划的总结之年，也是下一阶段规划的关键节点。尽管各地DRG/DIP改革的具体成效尚未揭晓，但可以预见，未来三年将聚焦于深化机制建设、提升改革成效。

在DRG/DIP付费模式下，医院如何优化管理？以下五大核心策略将为各级医院提供参考。

核心战略一：建立与医院战略目标相匹配的绩效体系

重点解析：

在DRG/DIP支付模式下，绩效体系需更加契合医院战略目标。2021年国务院《关于推动公立医院高质量发展的意见》中，明确要求医院加强体系、技术、模式及管理的创新。绩效管理不仅是现代医院管理的关键环节，还能强化医务人员的成本意识，提升医院运营效率，确保医院在收入与支出端维持平衡。

实施建议：

1. 建立病种成本为核心的绩效体系： 根据DRG/DIP支付标准精确核算病种成本，推动科室关注质量、效率和成本之间的平衡。
2. 开展系统性绩效培训： 全员培训绩效考核与成本管控理念，或者邀请第三方团队设计客观、公正的绩效方案。

核心战略二：规范诊疗行为，落实临床路径

重点解析：规范诊疗行为是医院执行DRG/DIP政策的基础，而标准化的临床路径则是其中的关键工具。尽管临床路径推广已久，但一线医生的执行仍面临挑战。通过循证医学证据制定标准化治疗模式，可以减少诊疗过程中的变异，实现质量提升和成本控制。

案例：

以急性化脓性阑尾炎为例，其标准化路径涵盖从诊断依据到术后恢复的11个环节，确保诊疗的规范性和必要性。

实施步骤：

1. 建立多学科团队并设立监控委员会；
2. 制定标准化路径格式并定期监控执行；
3. 收集临床资料与指南，调整路径内容。

核心战略三：提升病案管理水平

重点解析：

从DRG/DIP1.0到2.0，病案管理的准确性、规范性成为改革的基础。无论是主要诊断、手术操作的编码，还是病案首页填写的质量，都直接影响分组结果和医保收入。

解决痛点：

1. 提升编码员与临床医生的协作：针对主要诊断选择等分歧加强沟通；
2. 增强病案填写规范的培训体系：避免低质量填写对数据造成偏差。

核心战略四：开展DRG/DIP模式下的成本核算与管理

重点解析：

DRG/DIP模式下的成本核算是现代医院财务管理的重中之重。2023年国家卫健委发布了《公立医院成本核算指导手册》，明确了2025年底三级医院需全面开展医疗服务项目和病种成本核算。

成本核算的“五步法”：

1. 病组药耗成本核算： 为药品、卫生材料等分摊成本；
2. 诊治科室直接成本核算： 为绩效考核提供决策依据；
3. 直接成本核算： 分析病组经济价值贡献；
4. 医疗业务成本核算： 提供毛贡献率分析；
5. 医疗全成本核算： 用于病种结构调整决策。

核心战略五：提升服务创新能力，提高患者满意度

重点解析：

DRG/DIP模式不仅改变了医院的财务结构，还推动医院探索新的服务创新模式以满足多元化需求，从而降低对医保的依赖。例如，开发健康筛查、慢病管理、远程医疗等服务项目。

案例：

四川省第五人民医院以老年患者为中心，推出“首诊+分诊”和多学科联合诊疗模式，提升患者就医体验。

提升满意度的多维度参考：

1. 患者满意度；
2. 医保部门与医疗保险公司满意度；
3. 医务人员与职工满意度；
4. 社会大众与媒体满意度。

2025年是DRG/DIP改革进入新阶段的开端。面对医保支付方式的深刻变革，医院应围绕绩效体系建设、规范诊疗行为、优化病案管理、成本核算及服务创新等五大核心策略开展行动。这不仅有助于医院实现可持续发展，也能推动我国医疗体系迈向高质量发展阶段。