霍尔斯

2025年，医疗保障领域将迎来重要的监管升级与政策重塑：各级医保部门全面启动“飞行检查”，不仅覆盖传统的医保定点医疗机构，也将药店等零售药品终端纳入抽查范围。与此同时，“三重点、两执行”等新要求和时间节点的明确，意味着医疗机构和零售药店应当迅速适应并合规运作，以免在检查风暴中遭遇严厉处罚。

一、飞行检查的背景：医改深化与监管升级

1. 医改进入深水区，制度体系不断完善
   近些年，我国医改深入推进，在医保支付方式改革、药品集中采购、医疗机构定点资质管理等方面均取得了显著成效。然而，随着改革进入攻坚阶段，医保资金风险管控以及使用效率成为焦点。医保部门针对“过度医疗”“违规收费”等现象展开了多轮专项行动。此次飞行检查是医保监管常态化、精细化的进一步升级，旨在全面净化医疗和药品服务市场的环境。

1. “三重点、两执行”呼应防控重点
   新一轮飞行检查围绕“三重点、两执行”，从制度设计上呼应了2025年医改重点任务。“三重点”主要是指：

    

    

2. “两执行”则主要指：

   • 药品追溯码管理执行：2025年1月1日起，对药品“追溯码”应用提出更严格的执行要求，确保药品全流程可追溯。

   • 电子处方单全面推广执行：加快推广电子处方系统，强化处方来源与诊疗行为的关联监管。

   • 重复收费：如重复开单、重复检测、重复治疗等。

   • 串标项目：在药品与器械采购过程中恶意串通、操纵价格。

   • 超标收费：包括超标准收费、超范围收费或分解收费等。

      

   •  

3. 受检范围扩大，监管触角下沉
   此次国家医保部门明确指出，除了传统的医保定点医院、门诊部、社区卫生服务中心等医疗机构外，还将把零售药店列为重点检查对象。尤其在药品经营环节，将重点关注价格合规、处方来源及执行、药品追溯码使用情况等方面。监管的触角进一步下沉到零售末端，有助于实现从处方开具到药品销售的全流程规范化管理。

二、检查时间节点与流程：协同与联动

1. 地方与国家双线并行

   • 地方层面（4月前）：各地医保部门将于4月前完成对辖区内医保定点医疗机构、零售药店的初步排查和“飞行检查”准备。

   • 国家层面（4月开始）：自4月起，国家医保部门将针对重点地区和重点机构展开随机抽查，对地方工作成效进行复核和“回头看”，以确保全国范围内的监管标准统一落实。

2. 飞行检查流程

   • 随机抽查：检查组将不预先告知具体时间，不定期深入一线。

   • 现场核查：对医疗机构、药店的药品购销记录、处方开具流程、收费清单等进行现场查阅。

   • 数据比对：通过医保信息系统、医院信息系统、药店销售系统进行数据交叉比对。

   • 问题反馈与整改：针对发现的问题，将发出整改通知并进行限期整改；严重违规或屡教不改者，将面临处罚直至取消定点资格。

三、聚焦医改：意义与影响

1. 挤出浪费与水分，提高医保资金使用效率
   过度医疗、重复收费等现象不仅浪费公共医疗资源，也降低了医保基金的使用效率。通过严管严查，医保部门可进一步挤掉诊疗与药品环节的“水分”，从而将有限的医保资金用在真正需要的病人和治疗上。

1. 强化药品全流程追溯，保障药品质量与用药安全
   从生产到流通再到最终患者使用，药品追溯码的全面推广和监管将使得药品流向更加透明，任何环节的漏洞都能被及时发现并追溯责任。这不仅有利于监管部门加强安全监管，也有助于公众对药品安全建立更高的信心。

2. 电子处方普及带来诊疗模式变革
   推进电子处方单全面执行，不仅意味着处方管理方式的变革，也将极大推动线上诊疗、远程医疗的发展。通过大数据分析与信息化管理，处方合规性得到保证的同时，诊疗行为的合理性、治疗方案的可追溯性也将进一步增强。对于医院和零售药店而言，数字化、信息化水平的提升将成为应对监管新形势的必经之路。

3. 推动医疗服务与药品供应链生态重塑
   当监管力度不断加大，产业链中各环节都必须更为合规、透明，才能在严查常态化的环境中生存和发展。对医疗机构而言，需要更精准地管理费用控制与合理诊疗；对零售药店而言，需要适应处方药销售与医保结算紧密结合的监管环境，搭建与医院、医保部门互通的数据平台。

四、应对策略：医改背景下的机构自查与合规建设

1. 建立内部合规管理体系

   • 人员培训：医务人员、药店从业人员须充分理解医保政策、收费规范、药品追溯规定等。

   • 流程梳理：加强对门诊、住院、药品销售等环节的流程管控，确保不发生重复收费、超标收费及违规销售。

   • 数据化管理：完善信息系统，与医保结算系统深度对接，积极应用大数据和信息化手段进行自查与监控。

2. 合理用药与诊疗管理

   • 完善处方管理：电子处方单的推广要求医师必须对诊疗记录、处方适应症、药品用量等严格把关。

   • 加强药学服务：药师在核对处方、合理用药指导以及与医生沟通等方面发挥更大作用，避免“滥开药”、不合理用药。

3. 强化药品追溯体系建设

   • 确保追溯码一致性：从进货、验收、上架、销售到结算，每个环节都要保证追溯码信息的准确与完整。

   • 做好信息与监管部门对接：及时上传追溯信息，配合监管部门的检查与数据比对，减少违规风险。

4. 积极配合飞行检查与整改

   • 自查自纠：在飞行检查开始前，主动开展全方位的自查，及时发现潜在问题。

   • 针对性整改：对于已发现的问题，尽快对症施策，建立长效机制，杜绝屡查屡犯。

   • 依法维护权益：若对检查结果存有异议，可依法提出复议或申诉，但应在合法合规基础上进行沟通。

霍尔斯医疗管理咨询专家指出 ，2025年作为医改关键之年，医保飞行检查的全面开展无疑将给各级医疗机构、零售药店乃至整个医疗服务产业链带来强烈震动。面对“三重点、两执行”的严格要求，如何通过完善内控体系、加强合规管理来积极应对，是所有相关主体必须思考与行动的课题。对于医保部门而言，通过此次飞行检查实现对医保基金的精准监管与使用效率提升，将为我国深化医改、打造健康中国奠定更加坚实的制度基础。展望未来，唯有共同推进医保与医疗服务的系统化、信息化、规范化，方能让人民群众享受到更加优质与可及的医疗保障服务。